Souscription Protection Vie

Protection Vie

VOUS, assuré principal

Pour souscrire vous devez avoir entre 18 et 59 ans

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Souhaitez-vous faire bénéficier un deuxième assuré de
l'offre Protection Vie ** ?

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**Cette personne doit avoir entre 18 et 59 ans et vivre à la même adresse que l’assuré principal

LE DEUXIÈME ASSURÉ

Agé de 18 à 59 ans : personne majeure vivant avec l'assuré principal

Civilité *

Mlle

Mme

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Vis-à-vis de l'assuré principal, le second assuré est :

Conjoint

Concubin/pacsé

Enfant

Autre, précisez


Pour souscrire simplement en quelques minutes

1.	Complétez le questionnaire en deux étapes

2.	Imprimez votre demande

3.	Complétez les informations et envoyez-les à l'adresse indiquée

Vous bénéficierez de la couverture immédiatement dès réception par nos services de votre demande de souscription dûment complétée.

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Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations personnelles vous concernant recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans le traitement de votre demande. Vous pouvez accéder à vos données ou les rectifier en adressant une lettre accompagnée d'une copie d'un justificatif d'identité, à l'attention d'Alico Direct, 2 rue Louis Armand - 92607 Asnières Cedex, en précisant vos nom, prénom, adresse et votre référence client. Vous pouvez également vous opposer à ce que vos données non sensibles, soient transmises à d'autres tiers, ou soient utilisées à des fins de prospection commerciale par simple lettre envoyée à l'adresse mentionnée ci-dessus.

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